고시 제2025-224호(2026.1.1.)
급여불인정불인정 대상모두하나만제한선행 치료평가·계속진단·검사수치서류필수 택일
1.각 약제별 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준을 모두 만족하는 경우 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
가.발작성 야간 혈색소뇨증(PNH: Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria)
1)투여대상
유세포분석(Flow cytometry)으로 측정한 발작성야간혈색소뇨증과립구클론크기(PNH granulocyte clone size)가 10% 이상이고, 유산탈수효소(LDH: Lactate dehydrogenase)가 정상 상한치의 최소 1.5배 이상인 만 18세 이상의 환자로서 다음 하나에 해당하는 경우
- 다 음 -
가)혈전증: PNH 진단 전후로 치료적 항응고제 요법이 필요했던 혈전 또는 색전증 기왕력이 있으며 MRI, CT, Angiography, Sonography 등 영상 자료로 확인 된 경우
나)폐부전: 정상적인 활동의 제한을 초래하는 흉통 그리고/또는 숨가쁨(New York Heart Association Class III)이 있다는 심장내과 전문의의 소견과 함께 아래 중 하나를 만족하는 경우
- 아 래 -
(1)NT-ProBNP※의 의미있는 상승(> 160 pg/mL)
※NT-ProBNP: N-말단 전구 뇌성나트륨이뇨펩타이드(N-terminal pro Brain Natriuretic Peptide)
(2)Doppler echocardiography상 폐동맥고혈압의 확인
(3)침습적 혈관 압력 측정으로 폐동맥고혈압의 확인
다)신부전: 신부전 병력(eGFR≤60mL/min/1.73㎡) 이 있으며 아래 중 하나를 만족하는 경우
- 아 래 -
(1)Biopsy로 hemosiderin 침착(MRI상 hemosiderosis 로 대신할 수 있음)이 확인되며 지속적인 Creatinine 상승을 보이는 경우(eGFR<60mL/ min/1.73㎡)
(2)Acute renal failure가 있으며 투석이 필요한 경우
라)평활근 연축: 입원, 마약성 진통제가 필요한 중증의 재발성 통증 에피소드
마)임신 및 산후 3개월 이내
2)제외 대상
가)과립구 클론(Granulocyte clone) 크기가 10% 미만인 환자
나)재생불량성 빈혈에 다음 중 두 가지 이상 해당되는 경우
(1)호중구수 0.5 X 10^9/L 미만
(2)혈소판수 20 X 10^9/L 미만
(3)망상적혈구(Reticulocyte) 25 X 10^9/L 미만
(4)중증의 골수 저세포성(Bone marrow hypocellularity)
다)다른 생명을 위협하는 질환(급성 골수성 백혈병 또는 고위험성 골수형성이상 증후군 등)을 동반하고 있어서 장기적인 예후에 치료로 인한 효과를 기대할 수 없는 환자
라)치료에 대한 반응을 저하시킬 것으로 예측되는 다른 의학적 상태의 존재
3)치료 효과 평가치료 시작 후 매 6개월마다 모니터링하여 투여 유지 여부를 평가함
가)모니터링 자료
(1)6개월 간격 제출 자료
(가)유산탈수효소(LDH: Lactate dehydrogenase)
(나)전체 혈구수와 망상 적혈구
(다)지난 6개월 동안의 수혈 현황
(라)철 시험
(마)요소, 전해질 및 사구체여과율(eGFR)
(바)최근 임상 병력
(2)12개월 간격 제출 자료
(가)수막구균 백신 접종 확인 증명서
(나)처음 적합성의 근거가 된 임상 증상에 대한 경과보고서
(다)유세포분석(Flow cytometry)로 측정한 과립구 클론 크기
나)투여 유지 기준
평가 후 다음과 같은 경우가 아니면 투여를 지속 할 수 있음
- 다 음 -
(1)치료 효과를 평가하기 위한 6개월, 12개월 모니터링 자료를 제출하지 않은 경우
(2)의학적 정당한 이유 없이 Eculizumab 주사제 투여를 6개월에 3회 이상 받지 않은 경우(단, 의료진의 판단에 따른 경우 객관적 근거를 제출하여야 함)
(3)Eculizumab 주사제 투여에도 LDH가 정상 상한치 1.5배 이하로 지속적으로 감소하지 않는 경우 또는 LDH 수치가 정상 수치의 1.5배 이하로 유지하다가 다시 1.5배 이상으로 지속적으로 상승하는 경우(LDH 검사 주기는 2∼4주로 함). 단, 임신 및 산후 3개월 이내 환자의 경우 적용 제외하며, 그 외 수술, 감염, 혈관외 용혈 등으로 인한 LDH 증가 사례는 사례별로 인정토록 함.
(4)Eculizumab 주사제 투여에도 신기능이 악화되어 지속적인 신장투석요법을 유지해야 하는 경우
(5)Eculizumab 주사제 투여에도 생명을 위협하는 새로운 혈전이 발생한 경우
(6)6개월 및 12개월 모니터링 시 다음 중 두 가지 이상을 만족하는 경우 :
(가)호중구수 0.5 x 10^9/L미만
(나)혈소판수 20 x 10^9/L미만
(다)망상적혈구(reticulocyte) 25 x 10^9/L미만
(7)Allogeneic stem cell transplantation을 시행하여 PNH관련 증상이 호전된 경우
(8)12개월 모니터링 시 과립구 크기가 10% 미만이며 LDH가 정상 상한치 이하인 경우
(9)기타 투여중지가 필요하다고 판단되는 경우 의학적 타당성 등을 감안하여 사례별로 인정함.
※동종조혈모세포이식(Allogeneic stem cell transplantation)의 인정 기준을 충족하는 경우 적극적 치료 방법인 이식을 고려하여야 함.
4)조혈모세포이식을 실시하는 요양기관(“조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준”의 인력ㆍ시설 및 장비 기준에 적합한 요양기관)에 한하여 요양급여 인정함.
5)교체투여
가)Pegcetacoplan 주사제 또는 Iptacopan 경구제 급여기준을 만족하여 급여로 투여 중 반응이 불충분하거나 부작용 등으로 투여할 수 없는 경우 동 약제로 교체투여는 사례별로 인정함
나)Ravulizumab 또는 Pegcetacoplan 주사제 , Iptacopan 경구제 급여기준을 만족하여 급여로 투여 중 임신이 확인되는 경우 산후 3개월까지 동 약제로 교체투여를 인정하며, 이후에는 임신 전 기존 투여 약제로 다시 교체하여야 함.
다)Ravulizumab 또는 Pegcetacoplan 주사제, Iptacopan 경구제 급여기준을 만족하지 못하여 전액본인부담으로 투여 중 임신이 확인되는 경우 산후 3개월까지 동 약제 급여기준의 1) 투여대상 가) 혈전증～라) 평활근 연축을 제외한 다른 기준을 만족할 경우 교체투여를 인정하며, 이후에는 임신 전 기존 투여 약제로 다시 교체하여 전액본인부담으로 투여하여야 함.
나.비정형 용혈성 요독 증후군(aHUS: atypical Hemolytic Uremic Syndrome) ※ 최초 투여시 [붙임 1] 제출
1)투여대상
다음의 가)~라)를 모두 만족하거나, 마)에 해당하는 비정형 용혈성 요독 증후군인 경우
- 다 음 -
가)다음 (1)~(5) 중 (1)을 포함하여 3개 이상을 만족하는 활성형 혈전미세혈관병증(TMA: Thrombotic Microangiopathy)
(1)혈소판수: 150×109/L 미만
(2)분열적혈구(schistocytes): 검출
(3)헤모글로빈: 12g/dL 미만 (5세 미만 소아 11g/dL 미만)
(4)젖산탈수소효소(LDH: Lactate dehydrogenase): 정상 상한치 이상
(5)합토글로빈(haptoglobin): 정상 하한치 미만
나)다음에 해당되는 신장손상
(1)기존의 신장기능이 저하된 경우 eGFR 20% 이상 감소
(2)기존의 신장기능이 정상인 경우: 혈청 크레아티닌이 연령 및 성별에 따른 정상 상한치 이상
다)ADAMTS- 13 활성 결과: 10% 이상
(1)검사 시기는 혈장교환술 또는 혈장주입술을 시행하기 전, 4회 실시 이전, 중단 7일 이후 시행한 경우
(2)ADAMTS-13 활성 결과 확인 전 혈소판 수 30×109/L 이상인 경우
(3)ADAMTS-13 활성 결과 10% 미만인 경우 이후 투여 분부터는 불인정
라)대변 STEC(Shiga toxin-producing E.Coli) 결과 음성
마)비정형 용혈성 요독 증후군으로 인한 말기 신부전이 의심되어 신장이식 전후에 동 약제 투여가 필요한 경우 사례별로 인정함.
2)제외대상: 다음과 같은 원인으로 인한 혈전미세혈관병증(TMA)
가)활동성 악성종양
나)활동성 HIV 감염
다)약물*로 인한 혈전미세혈관병증(TMA)이 발생한 경우
*약물: 항암제, 면역억제제, 퀴닌, 고용량의 칼시뉴린 저해제, 항혈소판제제, sirolimus, anti-VEGF agents 등
라)활동성 자가면역질환으로 인한 혈관염
마)파종성혈관내응고증
3)치료효과 평가 ※ 모니터링 [붙임 2] 제출
가)초기 모니터링 자료(치료 시작 후 2개월에 제출, 단 각 항목에 따른 검사 미제출 시에는 사유 기재)
(1)2개월간의 혈소판수, 분열적혈구(schistocytes), 헤모글로빈, 젖산탈수소효소(LDH), 합토글로빈(haptoglobin), 망상적혈구(reticulocyte) 수치
(2)요소질소(BUN), 혈청 크레아티닌, 사구체여과율(eGFR)
(3)보체 및 관련 항체검사 결과
(4)유전자검사 결과
(5)수막구균 백신 접종 확인 접종내역
(6)지난 2개월 동안의 수혈 현황
(7)가족력
(8)최근 임상 병력
(9)혈전미세혈관병증으로 인한 다음의 기관 손상 유무 확인
○신경계 손상, 심장 손상, 소화기계 손상, 폐 손상 등
나)유지기 모니터링 자료(치료 시작 후 매 6개월마다 모니터링)
(1)6개월간의 혈소판수, 분열적혈구(schistocytes), 헤모글로빈, 젖산탈수소효소(LDH), 합토글로빈(haptoglobin), 망상적혈구(reticulocyte) 수치
(2)요소질소(BUN), 혈청 크레아티닌, 사구체여과율(eGFR)
(3)지난 6개월 동안의 수혈 현황
(4)최근 임상 병력
다)투여 유지 기준
(1)효과 평가
(가)혈소판수, 분열적혈구, 헤모글로빈, 합토글로빈(haptoglobin), LDH 5개 중 3가지 이상의 정상화
(나)다음에 해당하는 신장기능 개선
○투여 직전 측정한 eGFR 보다 25%를 초과한 호전
○신장기능이 악화 되지 않은 경우(투여 직전 측정한 eGFR ± 25%)
(2)투여기간(지속투여)
(가)다음의 경우 2년간 지속 투여를 인정하며, 추가 투여가 필요한 경우 매회 실시한 모니터링 결과에 따라 인정함.
- 다 음 -
1)동 약제 투여가 필요한 유전자 변이(pathogenic/likely pathogenic variant)가 있는 경우
2)재발할 가능성이 높은 경우(이전에 재발하였거나 가족력이 있는 경우, 10세 미만 소아, 비정형 용혈 요독 증후군으로 말기신부전이 발생한 신장이식 전후에 치료가 필요한 경우)
(나)유전자 변이가 없거나 확인되지 않은 경우의 지속투여는 매회 실시한 모니터링 결과에 따라 인정함.
라)투여 중단 기준
(1)신장투석을 유지하면서, 신장 이외 합병증이 개선되지 않는 경우
(2)치료효과를 평가하기 위한 6개월 간격 모니터링 자료를 제출하지 않은 경우
(3)의학적 정당한 이유 없이 동 약제투여를 6개월에 3회 이상 누락된 경우(단 의료진의 판단에 따른 경우 객관적 근거를 제출하여야 함.)
(4)상기 ‘다) 투여유지기준 (1) 효과평가’ 결과에 따라 중지하는 경우
(가)혈액학적 수치 정상화와 신장기능 개선 모두 만족하지 못한 경우
(나)혈액학적 수치 정상화와 신장기능 개선 모두 만족하여 6개월 동안 결과가 지속된 경우
마)재투여 기준
급여기준에 해당되어 동 약제를 투여 한 이후 재발된 경우 투여 가능
4)실시기관
○혈장교환술을 실시하는 요양기관
다.시신경 척수염 범주질환(NMOSD: Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder)
1)투여 대상: 항아쿠아포린-4(AQP-4) 항체 양성인 만 18세 이상의 성인 시신경 척수염 범주질환 환자로, Eculizumab 투여 시점에 확장 장애 상태 척도(Extended Disability Status Scale, EDSS) 점수 ≤ 7 이면서 다음의 조건 중 하나를 만족하는 경우
- 다 음 -
가)최근 1년 이내 적어도 2번의 증상 재발 또는 최근 2년 이내 적어도 3번(최근 1년 이내 1번 포함)의 증상 재발*이 있는 경우로서,
-Rituximab 주사제의 급여기준에 적합하여 3개월 이상 해당 약제를 투여하였음에도 증상 재발이 있거나, 부작용으로 투여를 지속할 수 없는 경우
*전체 재발 중 1번이라도 심각한 재발(severe relapse, major relapse = nadir 시기의 단안 visual acuity (VA) < 0.1 또는 확장 장애 상태 척도(Extended Disability Status Scale, EDSS) 점수 ≥ 6)이 있어야 함.
나)Satralizumab 주사제의 급여기준에 적합하여 3개월 이상 해당 약제를 투여하였음에도 증상 재발이 있거나, 부작용으로 투여를 지속할 수 없는 경우(※ 투여 소견서 첨부)
2)평가 방법: 치료 시작 후 매 6개월마다 다음을 모니터링하여 투여유지 여부를 평가함.
- 다 음 -
가)최초 투약시점으로부터 매 4주마다 신경학적 기능검사 확인
나)최초 투약시점으로부터 매 6개월마다 EDSS 확인
3)중단 기준 (아래의 어느 하나에 해당하는 경우)
가)3개월 이상 투여 이후 재발한 경우
나)치료제의 부작용으로 치료편익 대비 위험성이 큰 경우
다)EDSS ≥ 8 인 경우
라)치료 효과를 평가하기 위한 6개월 간격 모니터링 자료를 제출하지 않은 경우
※재발: 새로 발병한 신경학적인 증상 또는 기존 신경학적인 증상의 악화가 24시간 유지되는 경우(신경학적인 검사를 통해 확인한 객관적 변화로서 임상적 확인 또는 MRI 결과)
※신경학적인 증상
1.시신경염
2.급성척수염
3.설명되지 않는 딸꾹질이나 구역과 구토
4.급성 뇌간 증후군
5.증상성 기면증이나 급성 간뇌증후군에서 NMOSD 특징 뇌 MRI 병변이 동반
6.증상성 뇌증후군에서 NMOSD 특징적 뇌 또는 척수 MRI 병변이 동반
4)동 약제는 관련 진료과(신경과, 안과) 전문의가 처방하여야 함.
5)동 약제의 허가사항 중 ‘사용상 주의사항(경고 등)’을 참고하여 투여하여야 하며, 투여 대상 및 지속투여 시 반응평가에 대한 객관적 자료(신경학적 기능검사 결과지, EDSS 점수, 진료기록부 등)를 반드시 제출하여야 함.
2.Eculizumab 주사제는 중대한 수막구균(Meningococcus) 감염에 대한 감수성을 증가시키므로 모든 환자가 투약 최소 2주전에 수막구균 백신을 투여 받아야 하며 최신의 백신 접종지침에 따라 재접종해야 함. 단, Eculizumab 주사제를 즉시 투여해야 하는 경우 수막구균 백신을 동시에 투여하며 항생제치료를 병행할 수 있음.
고시 개정 사유
·비정형 용혈성 요독 증후군에 Eculizumab 주사제 일반심사 전환에 따라 사전심사 관련 기준 변경 및 혈액검사 등 기준 명확화
관련근거
·진료심사평가위원회(위원회심사부) 요청에 따라, aHUS 관련 약제 일반심사 전환에 따른 급여기준 변경 검토보고(‘25.11.25., 약제기준부)
변경 전 고시번호(시행일자)