고시 제2026-176호(2026.9.1.)
급여불인정불인정 대상모두하나만제한선행 치료평가·계속진단·검사수치서류필수 택일
1.각 약제별 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
가.성인의 활동성 및 진행성 류마티스 관절염
1)투여대상
다음 가), 나) 조건을 동시에 충족하는 경우
가)ACR/EULAR 진단기준(2010년 제정)에 부합하는 류마티스관절염 환자로서 다음 한 가지에 해당하는 경우
- 다 음 -
(1)DAS28이 5.1 초과
(2)DAS28이 3.2 ∼ 5.1이고 영상 검사 상 관절 손상의 진행이 있는 경우
※DAS28(Disease Activity Score in 28 joints)
·DAS28(ESR) = 0.56×√(TJC-28) + 0.28×√(SJC-28) + 0.014×VAS + 0.70×ln(ESR)
·DAS28(CRP) = 0.56×√(TJC-28) + 0.28×√(SJC-28) + 0.014×VAS + 0.36×ln(CRP+1) + 0.96
TJC: 압통 관절수
SJC: 부종 관절수
VAS: 환자의 전반적인 상태보고
나)두 가지 종류 이상(MTX(Methotrexate) 포함)의 DMARDs(Disease Modifying Anti- Rheumatic Drugs)로 6개월 이상(각 3개월 이상) 치료하였으나 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한 환자(다만 MTX 사용이 불가능한, 간질환 혹은 신부전 등의 경우에는 MTX를 제외한 두 가지 종류 이상의 DMARDs 사용)
2)평가방법
가)동 약제를 6개월간 사용 후 평가시 DAS28이 1.2 이상 감소한 경우 추가 6개월간의 사용을 인정함.
나)이후에는 6개월마다 평가하여 첫 6개월째의 평가결과가 유지되면 지속적인 투여를 인정함.
나.소아 특발성 관절염
1)투여대상
다음 가), 나) 조건을 동시에 충족하는 경우
가)ILAR 진단기준(2001년 제정)에 부합하는 소아 특발성 관절염 환자로서 다음에 해당하는 경우
- 다 음 -
(1)다관절형 관절염(2-17세) : 5개 이상의 부종관절이 있는 경우
(허가사항에 따라 ‘아달로체프리필드시린지주40밀리그램’, ‘아달로체프리필드펜주40밀리그램’의 경우 4-17세에 해당)
(2)골부착부위염 관련 관절염(6-17세)
나)1개 이상(MTX 등)의 DMARDs(disease modifying anti-rheumatic drugs)로 3개월 이상 치료 후에도 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제의 부작용 등으로 치료를 중단한 환자. 단, 골부착부위염 관련 관절염은 1개 이상의 비스테로이드항염제(NSAIDs)로 1개월 이상 치료하였으나 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제의 부작용 등으로 치료를 중단한 경우도 인정함.
2)평가방법
가)동 약제를 3개월간 사용 후 평가 시 활성 관절수(부종 관절 등)가 최초 투여시점 보다 30% 이상 감소된 경우 추가 6개월간의 사용을 인정함.
나)이후에는 6개월마다 평가하여 첫 3개월째의 평가결과가 유지되면 지속적인 투여를 인정함.
다.활동성 및 진행성 건선성 관절염
1)투여대상
가)두 가지 종류 이상의 DMARDs로 총 6개월 이상(각 3개월 이상) 치료하였음에도 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한 활동성 및 진행성 건선성 관절염 환자로서 다음 조건에 부합하는 경우
- 다 음 -
○3개 이상의 압통 관절과 3개 이상의 부종 관절이 존재하여야 하며, 1개월 간격으로 2회 연속 측정한 결과이어야 함.
나)피부광화학요법(PUVA) 축적용량(Cumulative dosage) 1000주울(Joules)을 초과하여 투여 받은 적이 있는 경우에는 주의해야 함.
2)평가방법
가)동 약제를 3개월간 사용 후 활성 관절수가 최초 투여시점 보다 30% 이상 감소된 경우 추가 3개월간의 사용을 인정함.
나)최초 투약 후 6개월째 평가를 통하여 호전상태(최초 투여시점 보다 30%이상 감소된 경우)가 유지되는 경우에는 추가 3개월의 사용을 인정함.
다)이후에는 6개월마다 평가를 하여 첫 3개월째의 평가결과가 유지되면 추가투여를 인정함.
라.중증의 강직성척추염
1)투여대상
두 가지 종류 이상의 비스테로이드항염제(NSAIDs) 혹은 DMARDs로 3개월 이상 치료를 하였으나 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한, 중증의 활동성 강직성 척추염 환자
※중증의 활동성 강직성 척추염
: Modified New York criteria 1984(아래 참조)를 근거로 하여, 방사선학적 기준(Radiologic criteria)과 2개 이상((1)항은 반드시 포함)의 임상적 기준(Clinical criteria)을 동시에 만족하며, Bath 강직성 척추염의 질병 활동 지수(BASDAI: Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index)가 적어도 4 이상인 경우
가)방사선학적 기준(Radiologic criteria) 천장골염: 양측성 Grade 2이상, 편측성 Grade 3 혹은 4(Sacroilitis: Grade ≥2 bilateral or Grade 3 or 4 unilateral.)
나)임상적 기준(Clinical criteria )
(1)운동 시 호전되나, 휴식으로는 호전되지 않는 3개월 이상의 요통과 강직(Low back pain and stiffness for more than 3months, which improves with exercise but is not relieved by rest.)
(2)시상면과 전두면 모두에서 요추골 운동의 제한(Limitation of motion of the lumbar spine in both the sagittal and frontal planes.)
(3)흉부팽창의 제한(Limitation of chest expansion.)
2)평가방법
가)투여 3개월째 평가를 통하여 Bath 강직성척추염 활성도(BASDA)가 50% 또는 2(scale 0-10)이상 감소한 경우 추가 6개월의 투여를 인정함
나)이후에는 6개월마다 평가를 하여 첫 3개월째의 평가결과가 유지되면 추가투여를 인정함.
마.크론병
1)투여대상
보편적인 치료(2가지 이상의 약제: 코르티코스테로이드제나 면역억제제 등(단, 소아 환자의 경우 코르티코스테로이드제, 면역억제제, 완전장관영양법(Exclusive enteral nutrition) 등 적어도 2가지 이상의 약제))에 반응이 없거나 내약성이 없는 경우 또는 이러한 치료법이 금기인 중등도-중증의 활성크론병(크론병활성도(CDAI) 220이상. 단, 소아 환자의 경우 소아크론병활성도 (PCDAI) 30이상)
※크론병 활성도(CDAI)
: 아래의 점수를 합산하여 활성도(CDAI: Crohn's Disease Activity Index)를 인위적으로 정하여 활동성 여부를 판정
(1)1주에 설사횟수의 합 × 2
(2)1주에 복통의 정도의 합(증상없음=0, 경증=1, 중등증=2, 중증=3) x 5
(3)1주에 일반적으로 전신 안녕감의 합(좋음=0, 평균이하=1, 나쁨=2, 매우 나쁨=3, 극도로 나쁨=4) × 7
(4)다음 6항목 중 환자가 현재 나타내는 해당 항목의 개수 × 20
(가)관절염/관절통
(나)홍채염/포도막염
(다)결절성홍반, 괴저성농피증, 아프타성구내염
(라)항문열상, 누공 혹은 농양
(마)기타 누공
(바)지난주간 37.8℃이상 발열
(5)설사 때문에 마약성 지사제 복용시 × 30
(6)복부종괴(없음=0, 의심=2, 확정적=5) × 10
(7)헤마토크리트(남:47, 여:42-환자 Hct치) × 6
(8)((표준체중 - 환자체중)/표준체중) × 100(%)
※소아 크론병 활성도(PCDAI: Pediatric Crohn's Disease Activity Index)
: Hyams JS, et al. Development and validation of a pediatric Crohn's disease activity index. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1991 May:12(4):439-47. 참조
2)평가방법
가)첫 투약 후 4주 이내에 CDAI가 70점 이상 감소 또는 총 CDAI score의 25% 이상 감소된 경우에 한하여 유지요법을 인정함.
나)소아 환자의 경우에는 PCDAI가 12.5점 이상 감소 또는 총 PCDAI score의 25% 이상 감소된 경우에 한하여 유지요법을 인정함.
바.건선
1)투여대상
6개월 이상 지속되는 만 4세 이상의 만성 중증 판상건선 환자로 가), 나), 다) 또는 가), 나), 라)를 충족하는 경우(단, 피부광화학요법(PUVA) 및 중파장자외선(UVB: Ultraviolet B) 치료법에 모두 금기인 환자는 가), 나), 다) 조건을 충족하는 경우)
- 다 음 -
가)판상건선이 전체 피부면적(body surface area)의 10% 이상
나)PASI(Psoriasis Area and Severity Index) 10 이상
다)MTX 또는 Cyclosporine을 3개월 이상 투여※하였음에도 반응이 없거나 부작용 등으로 치료를 지속할 수 없는 경우
라)피부광화학요법(PUVA) 또는 중파장자외선(UVB: Ultraviolet B) 치료법으로 3개월 이상 치료하였음에도 반응이 없거나 부작용 등으로 치료를 지속할 수 없는 경우
※Methotrexate 또는 Cyclosporine에 부작용이 예상*되거나 부작용이 발생하여 치료를 지속할 수 없는 만 18세 이상 성인 판상 건선에 DMF(Dimethyl fumarate)를 투여한 경우도 포함
*임상적 근거 등을 바탕으로 의사의 의학적 판단에 따라 부작용이 예상됨이 진료기록부 등을 통해 확인되는 경우
2)평가방법
가)동 약제를 16주간 사용 후 평가하여 PASI가 75%이상 감소한 경우 추가 6개월의 투여를 인정함.
나)이후에는 6개월마다 평가하여 최초 평가결과가 유지되면 지속적인 투여를 인정함.
사.궤양성 대장염
1)투여대상
Corticosteroid나 6-Mercaptopurine 또는 Azathioprine 등 보편적인 치료 약제에 대해 적정한 반응을 나타내지 않거나 내약성이 없는 경우 또는 상기 약제가 금기인 중등도-중증의 궤양성 대장염 환자
※중등도-중증의 궤양성 대장염 환자
: 아래의 점수를 합산하여 중등도-중증 궤양성 대장염 여부를 판정(Mayo score 6 to 12 and Endoscopy subscore ≥ 2)
※궤양성대장염 활동평가를 위한 메이요 점수시스템
(Mayo Scoring System for Assessment of Ulcerative Colitis Activity)
배변빈도(Stool frequency)
0 = Normal no. of stools for this patient
1 = 1 to 2 stools more than normal
2 = 3 to 4 stools more than normal
3 = 5 or more stools more than normal
Subscore, 0 to 3
직장출혈(Rectal bleeding)
0 = No blood seen
1 = Streaks of blood with stool less than half the time
2 = Obvious blood with stool most of the time
3 = Blood alone passes
Subscore, 0 to 3
내시경 결과(Findings on endoscopy)
0 = Normal or inactive disease
1 = Mild disease (erythema, decreased vascular pattern, mild friability)
2 = Moderate disease (marked erythema, lack of vascular pattern, friability, erosions)
3 = Severe disease (spontaneous bleeding, ulceration)
Subscore, 0 to 3
의사의 종합평가(Physician’s global assessment)
0 = Normal
1 = Mild disease
2 = Moderate disease
3 = Severe disease
Subscore, 0 to 3
2)평가방법
동 약제를 용법ㆍ용량대로 8주 투약 후 다음 각 호의 조건을 모두 충족하는 경우 지속적인 투여를 인정함.
- 다 음 -
가)Mayo score가 최초 투여시점 보다 30% 이상 감소하고 3점 이상 감소한 경우
나)Rectal bleeding subscore 1점 이상 감소 또는 Rectal bleeding subscore 0점 또는 1점인 경우
아.베체트 장염
1)투여대상
다음 가), 나) 조건을 동시에 충족하는 경우
가)베체트병으로 진단된 환자 중 내시경 등으로 장 궤양이 확인된 경우
나)보편적인 치료(2가지 이상의 약제 :코르티코스테로이드제, 5-ASA/ sulfasalazine, 면역억제제 등)에 반응이 없거나 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한 환자
2)평가방법
○첫 투약 후 12주 이내에 베체트 장염 활성도(DAIBD)가 20점 이상 감소된 경우에 한하여 지속적인 투여를 인정함.
※베체트 장염 활성도(DAIBD: Disease Activity Index for Intestinal Behcet‘s Disease)
자.화농성 한선염
1)투여대상
다음 가), 나), 다) 조건을 동시에 충족하는 경우
- 다 음 -
가)화농성 한선염 최초 진단 후 1년 이상 경과한 18세 이상 성인으로,
나)2개 이상의 각기 다른 부위에 병변이 있고, 농양과 염증성 결절 수의 합이 3개 이상이며,
다)항생제로 3개월 이상 치료하였으나 치료효과가 미흡하거나 부작용 등으로 치료를 중단한 중증(Hurley stage Ⅱ 이상 이며 HS-PGA 중증(4점 이상) 혹은 IHS4 중증(11점 이상) 환자
※Ⅰ) Hurley Staging - 병변 양상에 따라 Hurley Stage Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ
Ⅱ) HS-PGA - 전체 피부 면적 중 농양, 배출 누공, 염증성/비염증성 결절의 수를 바탕으로 0~5점까지 평가
Ⅲ) IHS4: (결절 수)*1 + (농양 수)*2 + (누공 수)*4 = 합산 점수합산 점수에 따라 IHS4 중증도 평가
2)평가방법
가)동 약제를 12주간 사용 후 농양(abscess) 또는 배출 누관(draining-fistula) 개수의 증가가 없으며, 농양과 염증성 결절 수의 합(total abscess and inflammatory- nodule count)이 50% 이상 감소한 경우 지속투여를 인정함.
나)이후에는 24주마다 최초 평가 결과가 유지되는 경우 지속투여를 인정함.
차.비감염성 포도막염
1)투여대상 : 코르티코스테로이드에 적절한 반응을 나타내지 않거나 부작용 등으로 치료를 중단한 성인의 난치성 비-감염성 중간 포도막염, 후포도막염, 전체포도막염
2)평가방법
○동 약제를 6주간 투여 후 평가 시 새로운 활동성 혹은 염증성 병변이 나타난 경우를 제외하고 추가투여를 인정함.
○이후에는 8주마다 평가하여 새로운 활동성 혹은 염증성 병변이 나타난 경우를 제외하고 지속투여를 인정함.
카.중증의 활동성 비방사선 축성 척추관절염
※비방사선 축성 척추관절염
: ASAS axSpA classification criteria를 근거로 축성 척추관절염이 진단되고, 방사선학적으로 확인되지 않으나 MRI 상 객관적인 염증의 징후를 보이는 경우
1)투여대상 (모두 만족)
가)두 가지 종류 이상의 비스테로이드항염제(NSAIDs) 혹은 DMARDs로 3개월 이상 치료를 하였으나 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한 경우
나)Bath 강직성 척추염의 질병 활동 지수(BASDAI: Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index)가 적어도 4 이상인 경우
다)CRP가 정상 상한치 이상이고, MRI 상 Bone marrow edema와 같은 객관적인 염증이 확인되는 경우
2)평가방법
가)투여 3개월째 평가를 통하여 Bath 강직성척추염 활성도(BASDAI)가 50% 또는 2(scale 0-10)이상 감소한 경우 추가 6개월의 투여를 인정함.
나)이후에는 6개월마다 평가를 하여 첫 3개월째의 평가결과가 유지되면 추가투여를 인정함.
2.허가사항을 초과하여, 17세 이전에 소아 특발성 관절염(juvenile idiopathic arthritis)으로 진단된 후, 17세 이후 동 약제 급여기준에 적합하여 동 약제를 사용한 경우에도 요양급여를 인정함. 다만, 소아 특발성 관절염 투여대상 해당 연령 이전에 동 약제를 투여하는 경우에는 사례별 심사함.
3.금기환자
가.활동성 결핵 또는 패혈증, 기회감염과 같은 다른 중증 감염이 있는 환자
나.중등도에서 중증의 심부전(NYHA class Ⅲ/Ⅳ) 환자
4.교체투여
1)다음 약제 투여에도 효과가 없거나 부작용으로 지속 투여가 불가능한 경우, 복약 순응도 개선의 필요성이 있는 경우 동 약제로 교체투여를 인정함(투여소견서 첨부)
- 다 음 -
가)종양괴사인자(Tumor necrosis factor, TNF) 억제제: Etanercept, Golimumab, Infliximab 주사제
나)T세포 억제제: Abatacept 주사제
다)인터루킨(Interleukin, IL)-17 억제제: Ixekizumab, Secukinumab, Bimekizumab 주사제
라)인터루킨(Interleukin, IL)-12/23 억제제: Ustekinumab 주사제
마)인터루킨(Interleukin, IL)-23 억제제: Guselkumab, Risankizumab 주사제
바)인터루킨(Interleukin, IL)-6 억제제: Tocilizumab 주사제
사)α4β7 인테그린(Integrin) 억제제: Vedolizumab 주사제
아)야누스 인산화효소(Janus kinase, JAK) 억제제: Baricitinib, Tofacitinib, Upadacitinib, Filgotinib 경구제, Deucravacitinib 경구제
차)스핑고신 1-인산염(Sphingosine 1-phosphate) 수용체 조절제: Ozanimod 경구제
카)포스포디에스테라제-4 (Phosphodiesterase-4, PDE4) 억제제: Apremilast 경구제
2)교체한 약제는 최소 6개월 투여 유지를 권고함
5.동 약제가 자가 주사제제인 점을 고려하여, 동 약제의 투여기간 등의 확인을 위한 ‘환자용 투약일지'를 환자가 작성하고 이를 요양기관이 관리하여야 함.
6.장기처방시 1회 처방기간은 퇴원할 경우에는 최대 2주분, 외래의 경우에는 최대 4주분까지로 하며, 원내처방함을 원칙으로 함. 다만, 최초 투약일로부터 24주 이후에 안정된 질병활동도를 보이고 부작용이 없는 환자의 경우 최대 8∼12주분까지 인정함.
고시 개정 사유
○교과서, 가이드라인, 임상연구문헌, 학회(전문가) 의견 등을 참조하여 비방사선 축성 척추관절염에 급여 확대
관련근거
·Harrison’s Principles of Internal Medicine, 22e, 2025> Chapter 374: Spondyloarthritis
·Conn’s Current Therapy, 2024> 993-996, Axial Sponyloarthritis
·Davidson’s Principles and Practice of Medicine, 26e, 2023> 989-1062, Rheumatology and bone disease
·ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update
·Pan American League of Associations for Rheumatology recommendations for the management of axial spondyloarthritis, 2023
·2019 update of the Americal College of Rheumatology/Spondylitis Association of America/Sponyloarthritis Research and Treatment Network Recommendation for the Treatment of Ankylosing Spondylitis and Nonradiographic Axial Spondyloarthritis
·Johanna Callhoff, et al. Efficacy of TNFα blockers in patients with ankylosing spondylitis and non-radiographic axial spondyloarthritis: a meta-analysis Ann Rheum dis, 2015, Jun, 74(6), 1241-8
·Sieper, J., et al. Efficacy and safety of adalimumab in patients with non-radiographic axial spondyloarthritis: results of a randomised placebo-controlled trial (ABILITY-1). Annals of the Rheumatic diseases, 2013, 72, 815-822
·Landewe, R., et al. Efficacy and safety of continuing versus withdrawing adalimumab therapy in maintaining remission in patients with non-radiographic axial spondyloarthritis (ABILITY-3): a multicentre, randomised, double-blind study. The Lanset, 2018, 392, 134？144.
·Mitsumasa Kishimoto, et al. Clinical characteristics of non-radiographic versus radiographic axial spondyloarthritis in Asia and non-radiographic axial spondyloarthritis in other regions: results of the cross-sectional ASAS-COMOSPA study, RMD open, 2021, 7;e001752
·Xabier Michelena, et al. Non-radiographic versus radiographic axSpA: what’s in a name?, Rheumatology (Oxford). 2020 Oct 14;59(Suppl 4):iv18-iv24
·Dennis McGonagle, et al. A strategy towards disentangling treatment refracory from misdiagnosed axial Spondyloarthritis, Autoimmunity Reviews, Volume 23, Issue 1, 2024 Jan 103405
·M Rudwaleit, et al. Defining active sacroiliitis on magnetic resonance imaging (MRI) for classification of axial spondyloarthritis: a consensual approach by the ASAS/OMERACT MRI group, Annals of the Rheumatic Disease, 2009, 68(10), 1520-1527
·Robert G W Lambert, et al. Defining active sacroiliitis on MRI for classification of axial spondyloarthritis: update by the ASAS MRI working group, Annals of the Rheumatic Disease, 2016, 75(11), 1958-1963
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·NICE(2016.2.)
·PBAC(2020.11.)
·SMC(2013.4.)
·AETNA(2025.10.)
변경 전 고시번호(시행일자)