[249] Lutropin alpha(r-hLH) 주사제 (품명:루베리스주 75IU)

옛 판본(자료실 고시 안내글 별지에서 복원) · 고시 제2017-180호 · 2017-10-01

고시 본문

읽는 법

밑줄 친 인용은 링크입니다 — 고시 번호는 그 고시로 바뀐 판(첨부 표를 가리키면 심평원 고시 안내글), 고시 제목은 그 고시의 현행 판, 법령은 국가법령정보센터(↗ 바깥 링크). 조항 옆 사례는 그 조항을 적용한 심의사례 수입니다.

급여불인정불인정 대상모두하나만제한선행 치료평가·계속진단·검사수치서류필수 택일

허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -

가.저성선자극호르몬성 성선부전증(Hypogonadotropic hypogonadism (WHO Group I))으로 진단받은 여성

1)폐경여성 성선자극호르몬(Human menopausal gonadotropin)을 이용한 배란유도 또는 과배란유도에 부적절한 반응을 보이는 경우

2)약물과민반응 등 투약으로 인한 부작용이 발생하였거나 그 위험성이 높은 경우에 투여 시 인정

나.심한 LH결핍 환자(LH 1.2IU/L 미만)의 보조생식술에 150IU/day까지 투여한 경우

다.상기 가. 나. 조건에서 병용 투여한 난포자극호르몬(FSH) 주사제는 인정

라.상기 가. 나. 중 보조생식술에 투여 시에는 「보조생식술 급여기준」 범위 내에서 요양급여를 인정하며, 비급여로 실시한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

심평원 고시 원문과 이 고시 번호의 자료실 안내글 — 개정 전문·신구 대비표·관련 표는 첨부에 있습니다(바로 내려받기).

복원 출처 안내글 [약제]고시 제2017-180호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 안내 ↗ 2017-09-29
- 첨부 고시개정문_1부.hwp HWP
- 첨부 별지2._변경_급여기준_1부.hwp HWP
- 첨부 별지1._신설_급여기준_1부.hwp HWP
- 첨부 170927_17년_9월_변경대비표_1부_fin.hwp HWP