[117] Fluvoxamine maleate (품명: 듀미록스정), Imipramine HCl (품명: 이미프라민정 등), Clomipramine HCl (품명: 그로민캡슐 등), Amitriptyline HCl (품명: 에트라빌정 등), Nortriptyline HCl (품명: 센시발정), Amoxapine (품명: 아디센정), Trazodone HCl (품명: 트리티코정 등), Milnacipran HCl (품명: 익셀캡슐)
자료집(2025-07) · 고시 번호 없음 · 2025-07-01 ~ 현행
고시 본문
읽는 법
밑줄 친 인용은 링크입니다 — 고시 번호는 그 고시로 바뀐 판(첨부 표를 가리키면 심평원 고시 안내글), 고시 제목은 그 고시의 현행 판, 법령은 국가법령정보센터(↗ 바깥 링크). 조항 옆 사례는 그 조항을 적용한 심의사례 수입니다.
급여불인정불인정 대상모두하나만제한선행 치료평가·계속진단·검사수치서류필수 택일
[117] Fluvoxamine maleate (품명: 듀미록스정), Imipramine HCl (품명: 이미프라민정 등), Clomipramine HCl (품명: 그로민캡슐 등), Amitriptyline HCl (품명: 에트라빌정 등), Nortriptyline HCl (품명: 센시발정), Amoxapine (품명: 아디센정), Trazodone HCl (품명: 트리티코정 등), Milnacipran HCl (품명: 익셀캡슐)
1.각 약제의 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여 함을 원칙으로 함.
2.만 24세 이하인 자의 우울병에 투여하는 경우에는 허가사항 중 사용상의 주의사항(경고, 이상반응, 일반적주의 항목 등)에 따른 임상적 유용성이 위험성보다 높은지 신중하게 고려하여 투여하여야 함.
3.삼환계 항우울제(Amitriptyline HCl, Nortriptyline HCl 등)는 허가사항 범위를 초과하여 아래와 같은 기준으로 투여하는 경우에도 요양급여를 인정함.
- 아 래 -
가.섬유근육통(Fibromyalgia) 확진 시
나.과민성 장증후군(Irritable bowel syndrome)에 투여 시
다.턱관절 장애로 인한 만성통증에 투여 시: Amitriptyline HCl, Nortriptyline HCl만 인정
※섬유근육통 확진은 2010년 미국 류마티스학회 발표 진단기준에 해당되고 섬유근육통진단설문지 (FIQ; Fibromyalgia impact questionnaire) 점수가 40점 이상이며, 시각적 아날로그 동통 스케일 (pain VAS; pain Visual Analog Scale)이 40mm 이상인 경우에 한함.
라.대상포진으로 인한 심한 소양증에 투여 시: Amitriptyline HCl, Nortriptyline HCl, Imipramine HCl만 인정
마.신경병증성 통증에 투여 시: Amitriptyline HCl, Nortriptyline HCl, Imipramine HCl만 인정
바.편두통 예방: Amitriptyline HCl만 인정.
(고시 제2018-18호, ʼ18.2.1.)
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이 고시가 걸린 품목 일부 20
| 제품 · 업체 | 성분 | 제형·경로 | ATC | 허가일 | 구분 |
|---|---|---|---|---|---|
| 에나폰정10밀리그램(아미트리프틸린염산염) 환인제약(주) | 아미트리프틸린염산염 | 정제 · 내복 | N06AA09 | 1970-02-20 | 전문의약품 |
| 센시발정10밀리그램(염산노르트립틸린) 일성아이에스(주) | 염산노르트립틸린 | 정제 · 내복 | N06AA10 | 1973-01-17 | 전문의약품 |
| 센시발정25밀리그램(염산노르트립틸린) 일성아이에스(주) | 염산노르트립틸린 | 정제 · 내복 | N06AA10 | 1973-01-17 | 전문의약품 |
| 에트라빌10밀리그램정(아미트리프틸린염산염) 동화약품(주) | 아미트리프틸린염산염 | 정제 · 내복 | N06AA09 | 1975-02-11 | 전문의약품 |
| 에트라빌25밀리그램정(아미트리프틸린염산염) 동화약품(주) | 아미트리프틸린염산염 | 정제 · 내복 | N06AA09 | 1975-02-11 | 전문의약품 |
| 트리티코정50밀리그람(트라조돈염산염) 국제약품(주) | 트라조돈염산염 | 정제 · 내복 | N06AX05 | 1982-09-14 | 전문의약품 |
| 트리티코정25밀리그람(트라조돈염산염) 국제약품(주) | 트라조돈염산염 | 정제 · 내복 | N06AX05 | 1982-09-14 | 전문의약품 |
| 환인이미프라민염산염정25밀리그램 환인제약(주) | 이미프라민염산염 | 정제 · 내복 | N06AA02 | 1982-12-03 | 전문의약품 |
| 명인아미트리프틸린염산염정10밀리그램 명인제약(주) | 아미트리프틸린염산염 | 정제 · 내복 | N06AA09 | 1985-04-17 | 전문의약품 |
| 명인이미프라민염산염정 명인제약(주) | 이미프라민염산염 | 정제 · 내복 | N06AA02 | 1985-09-17 | 전문의약품 |
| 환인트라조돈염산염캡슐 환인제약(주) | 트라조돈염산염 | 캡슐 · 내복 | N06AX05 | 1987-12-31 | 전문의약품 |
| 그로민캡슐10밀리그램(클로미프라민염산염) 명인제약(주) | 클로미프라민염산염 | 캡슐 · 내복 | N06AA04 | 1989-02-16 | 전문의약품 |
| 그로민캡슐25밀리그램(클로미프라민염산염) 명인제약(주) | 클로미프라민염산염 | 캡슐 · 내복 | N06AA04 | 1989-02-16 | 전문의약품 |
| 환인염산클로미프라민캡슐25밀리그램 환인제약(주) | 클로미프라민염산염 | 캡슐 · 내복 | N06AA04 | 1989-03-16 | 전문의약품 |
| 트리티코서방정75밀리그람(트라조돈염산염) 국제약품(주) | 트라조돈염산염 | 서방·장용정 · 내복 | N06AX05 | 1992-07-31 | 전문의약품 |
| 명인트라조돈캡슐25밀리그램 명인제약(주) | 트라조돈염산염 | 캡슐 · 내복 | N06AX05 | 1994-01-14 | 전문의약품 |