Sivelestat sodium hydrate 주사제 (품명: 엘라스폴100주)

고시 게시판 · 고시 제2013-127호 · 2013-09-01 ~ 현행

고시 본문

읽는 법

밑줄 친 인용은 링크입니다 — 고시 번호는 그 고시로 바뀐 판(첨부 표를 가리키면 심평원 고시 안내글), 고시 제목은 그 고시의 현행 판, 법령은 국가법령정보센터(↗ 바깥 링크). 조항 옆 사례는 그 조항을 적용한 심의사례 수입니다.

급여불인정불인정 대상모두하나만제한선행 치료평가·계속진단·검사수치서류필수 택일

허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -

가.투여대상 (아래 1), 2), 3), 4) 조건을 동시에 충족하는 경우)

1)전신성 염증반응 증후군의 경우 다음 항목 중, 2개 이상에 해당하는 경우

가)체온>38℃ 또는 <36℃

나)심박수>90회/분

다)호흡수>20회/분 또는 PaCO2<32mmHg

라)백혈구수>12,000/㎕, <4,000/㎕ 또는 간상호중구>10%

2)급성폐손상의 경우 이하의 전항목에 해당하는 경우

가)폐기능 저하(PaO2/FiO2 200 이상 300mmHg 이하로 기계적 인공호흡 관리하)가 있고

나)흉부 X선 소견에서 양측성 침윤음영이 있으며

다)폐동맥 쐐기압이 측정된 경우에는 폐동맥 쐐기압？18mmHg, 측정되지 않는 경우에는 좌심방 상승의 임상소견이 없는 경우

3)해당연령 : 만16세 - 75세

4)폐를 포함하여 손상 장기수가 3개 이하

나.제외대상 (아래 1), 2), 3) 조건 중 한 항목이라도 해당하는 경우)

1)열상 및 외상을 수반하는 급성폐손상 환자

2)고도의 만성호흡기질환을 합병하는 환자

3)원인질환에 대한 유효한 치료를 할 수 없는 환자

다.투여기간 : 14일 이내

*시행일: 2013.9.1.

*종전고시: 고시 제2008-82호(2008.8.1.)

*변경사유: 용어정비

심평원 고시 원문과 이 고시 번호의 자료실 안내글 — 개정 전문·신구 대비표·관련 표는 첨부에 있습니다(바로 내려받기).

고시 안내글 [약제] 고시 제2013-127호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 안내입니다. ↗ 2013-08-29
- 첨부 개정고시관련QA HWP
- 첨부 변경대비표(용어정비_497개항목) XLSX
- 첨부 고시문 HWP
- 첨부 별지 HWP
- 첨부 변경대비표(기준변경_7개항목) HWP
고시 원문 Sivelestat sodium hydrate 주사제 (품명: 엘라스폴100주) ↗ 2013-09-01
고시 안내글 에카렉스현탁액(에카베트나트륨)의 급여기준 관련 안내입니다 ↗ 2014-08-08
고시 안내글 움카민시럽 등 관련 내용액제 급여기준 적용유예와 관련하여 알립니다. ↗ 2014-08-28
고시 안내글 움카민시럽 등 관련 내용액제 급여기준 적용유예에 대한 (2차) 안내입니다. ↗ 2014-09-26
고시 안내글 움카민시럽 등 관련 내용액제 급여기준 적용유예에 대한 (3차) 안내입니다. ↗ 2014-10-28
고시 안내글 움카민시럽 등 관련 내용액제 급여기준 적용유예에 대한 (4차) 안내입니다 ↗ 2014-11-25
고시 안내글 움카민시럽 등 관련 내용액제 급여기준 행정소송 판결에 따른 적용 안내 ↗ 2015-06-26
- 첨부 움카민시럽 등 관련 내용액제 급여기준 행정소송 판결에 따른 적용 알림 PDF
고시 안내글 업무협조요청(녹사필현탁액 급여기준 관련) ↗ 2016-04-28

제품 · 업체	성분	제형·경로	ATC	허가일	구분
엘라스폴100주(시베레스타트나트륨수화물) 동아에스티(주)	시베레스타트나트륨수화물	주사제 · 주사	R07	2005-01-17	전문의약품(희귀)