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[333] Defibrotide 주사제 (품명: 데피텔리오주 200밀리그램)

옛 판본(자료실 고시 안내글 별지에서 복원) · 고시 제2017-93호 · 2017-06-01

연결된 질의응답·사례 없음

고시 본문

읽는 법

밑줄 친 인용은 링크입니다 — 고시 번호는 그 고시로 바뀐 판(첨부 표를 가리키면 심평원 고시 안내글), 고시 제목은 그 고시의 현행 판, 법령은 국가법령정보센터(↗ 바깥 링크). 조항 옆 사례는 그 조항을 적용한 심의사례 수입니다.

급여불인정불인정 대상모두하나만제한선행 치료평가·계속진단·검사수치서류필수 택일
허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
○투여대상
EBMT 진단기준※(2016년 제정)에 부합하는 간정맥폐쇄병 환자로서 다음의 중증 기준을 4개 항목 이상 만족하는 경우
- 다 음 -
항목 / 기준 첫 진단으로부터의 시간 / 4일 이하 총 빌리루빈 (mg/dL) / 5이상 빌리루빈 kinetics / 48시간 이내에 2배 이상 증가 아미노전이효소 (AST 또는 ALT) / 정상치의 5배 초과 체중증가 / 기저치 대비 5% 이상 증가 신장기능 / 이식 당시 혈청 크레아티닌 수치 대비 1.5배 이상 증가
※EBMT 간정맥폐쇄병 진단 기준(2016년 제정) 조혈모세포이식 후 21일 이내 발병 간정맥폐쇄병 (Baltimore 진단기준) / 조혈모세포이식 후 21일 초과 발병 간정맥폐쇄병
총 빌리루빈 2mg/dL 이상이면서, 아래 조건을 2가지 이상 만족하는 경우 - 아 래 - ․ 통증을 동반한 간비대 ․ 기저치 대비 체중증가 5% 초과 ․ 복수 / Baltimore 진단 기준에 부합 또는
조직학적으로 증명된 간정맥폐쇄병 또는
혈류역학적 혹은 초음파적으로 확인된 간정맥폐쇄병 환자로 아래 조건을 2가지 이상 만족하는 경우 - 아 래 - ․ 총 빌리루빈 2mg/dL 이상 ․ 통증을 동반한 간비대 ․ 기저치 대비 체중증가 5% 초과 ․ 복수
*체중 기저치는 전처치를 시작한 날 측정 체중을 기준으로 하며 측정이 불가능했을 경우 이식 병동에 입원한 날의 체중 사용 가능, 체중 측정은 최적의 이뇨 치료를 받은 후 이루어져야 함

원문·안내 자료 1

심평원 고시 원문과 이 고시 번호의 자료실 안내글 — 개정 전문·신구 대비표·관련 표는 첨부에 있습니다(바로 내려받기).

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