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[439] Aflibercept 주사제 (품명: 아일리아주사, 아일리아프리필드시린지)

옛 판본(자료실 고시 안내글 별지에서 복원) · 고시 제2021-101호 · 2021-04-01

심의사례 2

고시 본문

읽는 법

밑줄 친 인용은 링크입니다 — 고시 번호는 그 고시로 바뀐 판(첨부 표를 가리키면 심평원 고시 안내글), 고시 제목은 그 고시의 현행 판, 법령은 국가법령정보센터(↗ 바깥 링크). 조항 옆 사례는 그 조항을 적용한 심의사례 수입니다.

급여불인정불인정 대상모두하나만제한선행 치료평가·계속진단·검사수치서류필수 택일
허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
가.신생혈관성(습성) 연령관련 황반변성
1)투여대상: 연령관련 황반변성(Age-related macular degeneration)에 의한 황반하 맥락막 신생혈관(Subfoveal choroidal neovascularization)을 가진 환자. 다만, 반흔화된 경우나 위축이 심한 경우 등은 투여 대상에서 제외함
2)투여방법
가)초기 3회 투여 후에도 치료효과가 보이지 않으면 그 이후 투여는 급여로 인정하지 아니함.
나)Brolucizumab 또는 Ranibizumab 주사제에서 동 약제로 교체(투여소견서 첨부)하여 3회 투여 후에도 치료효과가 보이지 않으면 그 이후 투여는 급여로 인정하지 아니함.
다)5회 투여부터는 교정시력이 0.1이하인 경우 급여로 인정하지 아니함.(단안시의 경우 사례별로 인정)
3)Verteporfin(품명: 비쥬다인)과의 병용투여는 급여로 인정하지 아니함.
나.당뇨병성 황반부종
1)투여대상: 중심망막두께(Central retinal thickness) 300μm 이상인 경우
2)투여횟수: 환자당 총 14회 이내(Ranibizumab 주사제 투여횟수 포함)
다.망막분지정맥폐쇄성(Branch Retinal Vein Occlusion, BRVO) 황반부종
1)투여대상
가)반대편 눈이 실명(최대교정시력 0.3 이하의 노동력상실 실명)인 경우
나)반대편 눈의 최대교정시력이 0.4 이상인 경우는 발병 2∼3개월이 경과하여도 황반부종이 지속되면서 최대교정시력이 0.5 이하인 경우
2)투여횟수: 단안당 총 5회 이내(Ranibizumab 주사제 투여횟수 포함)
※황반부종은 빛간섭단층촬영 소견에서 황반두께(Central macular thickness)가 300㎛이상인 경우
라.병적근시로 인한 맥락막 신생혈관 형성
○투여 횟수：단안당 총 5회 이내(진단 후 12개월 이내) (Ranibizumab 주사제 투여횟수 포함)

원문·안내 자료 2

심평원 고시 원문과 이 고시 번호의 자료실 안내글 — 개정 전문·신구 대비표·관련 표는 첨부에 있습니다(바로 내려받기).

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