[421] Cyclophosphamide 제제

자료집(2025-07) · 고시 번호 없음 · 2025-07-01 ~ 현행

고시 본문

읽는 법

밑줄 친 인용은 링크입니다 — 고시 번호는 그 고시로 바뀐 판(첨부 표를 가리키면 심평원 고시 안내글), 고시 제목은 그 고시의 현행 판, 법령은 국가법령정보센터(↗ 바깥 링크). 조항 옆 사례는 그 조항을 적용한 심의사례 수입니다.

급여불인정불인정 대상모두하나만제한선행 치료평가·계속진단·검사수치서류필수 택일

[421] Cyclophosphamide 제제

2.허가사항의 범위(효능･효과 등)를 초과하여 아래와 같은 기준으로 투여한 경우에도 요양급여를 인정함.

- 아 래 -

가.전신성홍반성낭창(SLE)

나.타 치료에 실패한 류마토이드 관절염에 투여 시

다.성인의 신증후군(Minimal change) : Steroid 치료후 사용하는 경우

라.특발성 혈소판 감소성 자반병(ITP) : 스테로이드치료, 비장 절제 후에도 호전되지 않는 경우

마.베쳇증후군

바.급성 진행성 사구체신염, 막성 신증후군, 원발성 초점성 분절성 사구체신염

사.중증 초그-스토라우스 증후군(Churg-Strauss 증후군)

아.괴사성 공막염

자.다발성 근육염 및 피부근육염: Steroid 치료에 실패하였거나 투여가 불가능한 경우

차.동종조혈모세포이식 후 이식편대숙주질환(GVHD)의 예방을 위하여 투여하는 경우

카.자가면역성뇌염(Autoimmune encephalitis) 환자 중 Human immunoglobulin G(IVIg)에 불충분한 반응을 보이거나 금기 또는 부작용 등으로 투여할 수 없는 경우

3.허가사항을 초과하여 혈우병A, B 항체 환자의 면역관용요법에 투여하고자 건강보험심사평가원의 사전승인을 받은 경우에도 요양급여를 인정함. 이 경우 사전승인을 위한 위원회 구성, 사전승인의 기준, 절차 및 방법 등 필요한 사항은 건강보험심사평가원장이 정함.

제품 · 업체	성분	제형·경로	ATC	허가일	구분
알키록산정(시클로포스파미드정) 제이더블유중외제약(주)	시클로포스파미드	정제 · 내복	L01AA01	1976-04-14	전문의약품



싸이크람주200밀리그람(시클로포스파미드)(수출명: Zycram for Inj.200mg, Sinfosfamida for Inj.200mg, Xyclomed for Inj.200mg, Cyclovid for Inj.200mg)(수출용) 한국유나이티드제약(주)	Cyclophosphamide		L01AA01
싸이크람주사1그램(시클로포스파미드)(수출명:ZycramforInj.1g,XyclomedforInj.1g,CyclovidforInj.1g)(수출용) 한국유나이티드제약(주)	Cyclophosphamide		L01AA01

엔독산주500mg(시클로포스파미드) 부광약품(주)	시클로포스파미드	주사제 · 주사	L01AA01	1995-08-18	전문의약품

싸이크람주사500밀리그람(시클로포스파미드)(수출명: Zycram for Inj.500mg, Xyclomed for Inj.500mg, Cyclovid for Inj.500mg)(수출용) 한국유나이티드제약(주)	Cyclophosphamide		L01AA01