[249] Menotrophin 주사제 (품명: 아이브이에프엠 주 75IU 등) Menotrophin HP 주사제 (품명: 아이브이에프엠 에이치피주 등)

옛 판본(자료실 고시 안내글 별지에서 복원) · 고시 제2020-195호 · 2020-09-01

고시 본문

읽는 법

밑줄 친 인용은 링크입니다 — 고시 번호는 그 고시로 바뀐 판(첨부 표를 가리키면 심평원 고시 안내글), 고시 제목은 그 고시의 현행 판, 법령은 국가법령정보센터(↗ 바깥 링크). 조항 옆 사례는 그 조항을 적용한 심의사례 수입니다.

급여불인정불인정 대상모두하나만제한선행 치료평가·계속진단·검사수치서류필수 택일

1.허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여함을 원칙으로 하며, 보조생식술에 난포자극호르몬 (FSH)과 병용 투여한 경우 병용 약제의 총 용량은 600IU/day 까지 요양급여를 인정함.

-단, hMG(menotrophin)과 Follitropin delta의 병용 투여는 인정하지 아니함.

2.허가사항 범위(용법ㆍ용량)를 초과하여 아래와 같은 기준으로 투여 시에도 요양급여를 인정함.

- 아 래 -

가.무배란성 여성불임증 치료

1)1cycle 당 최대 18앰플(75IU 기준) 정도 투여함을 원칙으로 하며(월단위),

가)초기용량 투여로 배란유도에 실패한 경우에는 허가사항 범위를 초과(용법ㆍ용량)하여 1일 최대 6앰플(75IU 기준)까지 투여하는 경우에도 요양급여를 인정함

나)1cycle당 최대 72앰플(75IU기준)을 초과할 수 없음

나.보조생식술

○human chorionic gonadotrophin 주사제 투여 당일에 투여한 경우

3.상기 1. 2. 중 보조생식술에 투여시에는 「보조생식술 급여기준」 범위 내에서 요양급여를 인정하며, 비급여로 실시한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

심평원 고시 원문과 이 고시 번호의 자료실 안내글 — 개정 전문·신구 대비표·관련 표는 첨부에 있습니다(바로 내려받기).

복원 출처 안내글 [약제] 고시 제2020-195호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 안내 ↗ 2020-08-31
- 첨부 「요양급여의_적용기준_및_방법에_관한_세부사항(약제)」_고시_일부개정 HWP