[629] Palivizumab 주사제 (품명: 시나지스주 등)

자료집(2025-07) · 고시 번호 없음 · 2025-07-01 ~ 현행

고시 본문

읽는 법

밑줄 친 인용은 링크입니다 — 고시 번호는 그 고시로 바뀐 판(첨부 표를 가리키면 심평원 고시 안내글), 고시 제목은 그 고시의 현행 판, 법령은 국가법령정보센터(↗ 바깥 링크). 조항 옆 사례는 그 조항을 적용한 심의사례 수입니다.

급여불인정불인정 대상모두하나만제한선행 치료평가·계속진단·검사수치서류필수 택일

[629] Palivizumab 주사제 (품명: 시나지스주 등)

허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -

가.투여대상

1)호흡기세포융합바이러스(RSV; Respiratory Syncytial Virus) 계절(10월-3월) 시작 시점에 생후 6개월 이하이면서 다음 중 하나에 해당하는 경우

- 다 음 -

가)당해 4월 1일 이후 출생이면서 재태기간 32주 미만(31주+6일)으로 태어난 소아

나)당해 RSV 계절(10월-3월) 출생이면서 재태기간 36주 미만(35주+6일)으로 태어난 소아

2)호흡기세포융합바이러스(RSV) 계절(10월-3월) 시작 시점으로부터 이전 6개월 이내에 기관지폐이형성증 (Bronchopulmonary dysplasia) 치료가 필요했던 만 2세 미만(24개월+0일)의 소아

3)혈류역학적으로(Haemodynamically) 유의한 선천성 심장질환이 있으면서 다음 중 하나에 해당하는 만 2세 미만(24개월+0일)의 소아

- 다 음 -

가)울혈성 심부전을 조절하기 위해 약물 치료를 받고 있는 경우

나)중등도 및 중증의 폐동맥 고혈압이 있는 경우

다)청색성 심장질환이 있는 경우

나.투여횟수

호흡기세포융합바이러스(RSV) 계절(10월-3월)에 5회 이내

○호흡기세포융합바이러스(RSV) 계절 시작 전(9월)부터 투여 시에도 5회에 포함하여 인정 (고시 제2024-178호, ’24.9.1.)

제품 · 업체	성분	제형·경로	ATC	허가일	구분
시나지스주사액100밀리그램(팔리비주맙) 한국아스트라제네카(주)	팔리비주맙	주사제 · 주사	J06BD01	2016-09-06	전문의약품
시나지스주사액50밀리그램(팔리비주맙) 한국아스트라제네카(주)	팔리비주맙	주사제 · 주사	J06BD01	2016-09-06	전문의약품