Palivizumab 주사제 (품명: 시나지스주)

옛 판본(자료실 고시 안내글 별지에서 복원) · 고시 제2012-37호 · 2012-04-01

고시 본문

읽는 법

밑줄 친 인용은 링크입니다 — 고시 번호는 그 고시로 바뀐 판(첨부 표를 가리키면 심평원 고시 안내글), 고시 제목은 그 고시의 현행 판, 법령은 국가법령정보센터(↗ 바깥 링크). 조항 옆 사례는 그 조항을 적용한 심의사례 수입니다.

급여불인정불인정 대상모두하나만제한선행 치료평가·계속진단·검사수치서류필수 택일

아래와 같은 대상에서 RSV(Respiratory Syncytial Virus) 계절(10월-3월)에 5회 이내 투여 시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함

- 아 래 -

1.RSV(Respiratory Syncytial Virus) 계절(10월-3월) 시작 시점에 생후 6개월 이하(당해 4월1일 이후 출생)이면서 재태기간 32주 미만(31주+6일)인 소아

2.RSV(Respiratory Syncytial Virus) 계절(10월-3월) 시작 시점으로부터 이전 6개월 이내에 기관지폐이형성증(bronchopulmonary dysplasia) 치료가 필요했던 만 2세 미만(24개월+0일)의 소아

3.혈류역학적으로(haemodynamically) 유의한 선천성 심장질환이 있는 소아로서 RSV 계절(10월-3월) 시작 시점에 만 1세 미만(12개월+0일)이면서 다음 중 하나에 해당하는 경우

가.울혈성 심부전을 조절하기 위해 약물 치료를 받고 있는 경우

나.중등도 및 중증의 폐동맥 고혈압이 있는 경우

다.청색성 심장질환이 있는 경우

심평원 고시 원문과 이 고시 번호의 자료실 안내글 — 개정 전문·신구 대비표·관련 표는 첨부에 있습니다(바로 내려받기).

복원 출처 안내글 [약제] 고시 2012-37호 요양급여의적용기준 및 방법에 관한 세부사항 안내입니다. ↗ 2012-03-26
- 첨부 개정고시문 HWP
- 첨부 변경대비표 HWP