[219] Alteplase 주사제 (품명:액티라제주사)

옛 판본(자료실 고시 안내글 별지에서 복원) · 고시 제2019-93호 · 2019-06-07

고시 본문

읽는 법

밑줄 친 인용은 링크입니다 — 고시 번호는 그 고시로 바뀐 판(첨부 표를 가리키면 심평원 고시 안내글), 고시 제목은 그 고시의 현행 판, 법령은 국가법령정보센터(↗ 바깥 링크). 조항 옆 사례는 그 조항을 적용한 심의사례 수입니다.

급여불인정불인정 대상모두하나만제한선행 치료평가·계속진단·검사수치서류필수 택일

1.허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -

가.폐색전증 환자에게 투여한 경우

1)동 약제를 반드시 투여하여야 하는 임상적 기준(Criteria)

가)저혈압 또는 산소투여로 호전되지 않는 저산소혈증(hypoxemia)

나)심초음파도상 우심실 이상운동증(dyskinesia)

다)extensive ileofemoral thrombosis

※위 Criteria 중 1가지만 해당되어도 투여가능

2)투여시기, 기간 및 용량

가)투여시기： 증상발현 후 2주 이내

나)기간 및 용량： 허가사항대로 100㎎을 2시간에 걸쳐 정맥주입

나.급성 혈전성 관상동맥폐색증의 경우 발작 후 6시간 이내에 투여한 경우에 한하여 1치료기간 중 최대 100mg 범위에서 요양급여를 인정함.

다.급성 허혈뇌졸중에 증상 발현 후 4.5시간 이내에 투여한 경우에 한하여 0.9mg/kg 범위에서 요양급여를 인정함.

2.허가사항 범위를 초과하여 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정함.

- 아 래 -

가.말초혈관폐색증

나.급성 뇌경색의 동맥 내 혈전용해술

다.뇌실질내 혈종의 용해목적으로 뇌실의 카테터(Ventricular catheter)를 통해 주입하는 경우

라.폐렴주위 흉수(Parapneumonic pleural effusion)에 흉관삽관(Thoracotomy catheter)을 하였으나 중격(Septum)이 형성되어 흉수(Pleural fluid)가 잘 배액 되지 않는 경우

마.중심혈관 카테터가 막혔을 경우 헤파린 주입(Flushing)을 반복 실시하여 효과가 없는 경우

바.인공판막혈전증(Prosthetic valve thrombosis)의 정맥 내 혈전용해요법

심평원 고시 원문과 이 고시 번호의 자료실 안내글 — 개정 전문·신구 대비표·관련 표는 첨부에 있습니다(바로 내려받기).

복원 출처 안내글 [약제]고시 제2019-93호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 안내 ↗ 2019-05-30
- 첨부 1._고시개정문_1부 HWP
- 첨부 3._별지1._신설_급여기준_1부 HWP
- 첨부 4._별지2._변경_급여기준_1부 HWP
- 첨부 2._190528_19년_5월_약제_급여기준_고시_개정_변경대비표_1부 HWP